在現(xiàn)在的社會生活中申請書與我們的關系越來越密切，申請書可以使我們的愿望和請求得到合理表達。那么寫申請書真的很難嗎?以下是小編為大家收集的工傷認定申請書范文8篇，僅供參考，歡迎大家閱讀。

工傷認定申請書范文篇1

申請人：

職工姓名： 性別： 年齡：

身份證號碼：

用人單位：

職業(yè)/工種/工作崗位：

年 月 日受理 的工傷認定申請后，根據(jù)提交的材料調查核實情況如下：

同志受到的傷害，不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認定工傷或者視同工傷的情形;或者根據(jù)《工傷保險條例》第十六條第 項之規(guī)定，屬于不得認定或者視同工傷的情形?，F(xiàn)決定不予認定或者視同工傷。

如對本工傷認定結論不服的，可自接到本決定書之日起60日內向 申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。

(工傷認定專用章)

年 月 日

注：本通知一式三份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。

工傷認定申請書范文篇2

申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。 請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。 事實和理由： 申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。 此致 申請人： 月日 篇四：

__勞動能力鑒定委員會： 本人是__(用工單位)的員工，__。于x年x月x日因工負傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

申請人(簽名)：__

工傷認定申請書范文篇3

申請人：，男.年月日出生，漢族.籍貫.住址 是公司職工。

被告：公司.地址：

法定代表人： 任職務

聯(lián)系電話：

請求事項：

請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷工傷。

事實及理由：

申請人是公司職工，年月日被招入公司，擔任工作，在年月日上班時間，因為公司發(fā)生工作事故，，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在市醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療了個月，花費醫(yī)藥費元。根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

縣(市)勞動保險部門

申請人(簽字)：

工傷認定申請書范文篇4

申請人：__，性別x，__年__月x日出生，民族x，住__市__街，身份證號碼：__，是__公司職工。

被申請人：__公司，地址：__。

法定代表人：__ 職務：__

請求事項：請求依法認定申請人在__(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是__公司職工，于__年__月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在__崗位工作。在__年__月__日上班時間，在 地點發(fā)生__工作事故，致使申請人__部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫(yī)院治療，診斷為__，現(xiàn)已住院治療__個月，花費醫(yī)藥費__元。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__縣(市)勞動和社會保障局

附：相關證據(jù)材料

申請人(簽字)：__

申請日期：__年__月__日

工傷認定申請書范文篇5

申請人：__×，性別，__年__月×日出生，民族，籍貫，住__×市__×街，是__公司職工。

被告：__公司，地址：______×

法定代表人：__×任__職務

聯(lián)系電話：______請求事項請求勞動部門依法認定申請人在__×時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是__×公司職工，____年__月被招入公司，擔任__工作，在__年月日上班時間，因為公司發(fā)生__工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費醫(yī)藥費__元。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致__市勞動保險部門

申請人(簽字)：__備注：說明：

1、工傷認定材料申報時應附以下材料：職工工傷(亡)事故情況快報表、指定醫(yī)院或醫(yī)療機構初次治療工傷的診斷書、職業(yè)病診斷機構確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說明書》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見、職工本人的人事檔案。

2、此表一式四份，逐級填寫，待認定后，一份存企業(yè)、一份存主管部門、一份送工傷保險經(jīng)辦機構，一份存勞動和社會保障行政機關工傷認定部門，編號由工傷認定部門統(tǒng)一編。

3、認定結果送達時間： 年 月 日 簽收人：

工傷認定申請書范文篇6

__市人民法院：

你院受理的原告__侵權一案，你院正在審理中，因被告__對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據(jù)是：1__2__3__。

在此，被告__請求法院委托__法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。

申請人：__

20__年__月__日s

工傷認定申請書范文篇7

申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。

請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。

此致

申請人：

月日

工傷認定申請書范文篇8

申請人：嚴某，性別男，19_年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，

身份證號碼：4210811969___8。嚴某，男，19_年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：421081196905295634。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：

請求事項：

請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20_年9月26日的死亡為因工死亡。

事實與理由：

事實與理由____年___月____日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，____月____日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。

此致

和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局

申請人(簽字)：___年___月___日

附：相關證據(jù)材料

1、工地施工員張某的證明，證明嚴某在確實正升公司工地務工，已經(jīng)形成事實上勞動關系。

2、交通事故認定書一份